NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM KHUẨN BẰNG KHÁNG SINH

 Việc phân biệt ngay từ đầu, giữa bệnh do nhiễm khuẩn có thể cần được điều trị bằng kháng sinh, và bệnh do virus không có chỉ định dùng thuốc này, thường khó; cho nên mọi có gắng của thầy thuốc phải xác định rõ tác nhân gây bệnh và ổ của nó. Việc này cần thực hiện theo một trình tự nhất định.
1. Với triệu chứng sốt:
- Sốt thường kèm theo một triệu chứng khác, cho phép hướng về một bệnh cụ thể. Ví dụ sốt kèm theo nhức đầu, nôn, rối loạn tri giác: hướng về một bệnh màng não.
-Nếu sốt đơn độc, cần lưu ý đến một số vị trí để khám kỹ: tai mũi họng, gáy, da, ngực, bụng, thận, bộ phận sinh dục...
- Sau phần khám lâm sàng sơ bộ, có kèm theo cận lâm sàng thường qui, có thể có 3 khả năng:

• Có thể chẩn đoán được nhiễm khuẩn ở một cơ quan nhất định. Trong trường hợp này có thể điều trị ngay.
•  Lần khám đầu, không phát hiện được ở một bộ phận nào, cần theo dõi thêm và kiểm tra từng cơ quan một.
• Dù có hay không có nhiễm khuẩn của một cơ quan nhất định vẫn phaỉ cảnh giác với sự xuất hiện của một nhiễm khuẩn huyết.

2. Việc tìm tác nhân gây bệnh:
Bốn lọai xét nghiệm cần làm:

• Công thức máu: Tuy không đặc hiệu, nhưng cũng bổ ích.

Nếu bạch cầu bình thường, ngoài trường hợp virus, nên nghĩ đến 3 bệnh sau: Thương hàn, lao, brucellosis.

• Xét nghiệm một số bệnh phẩm: Nước tiểu, đờm, chọc xuyên khí quản, chọc ống sống, chọc màng phổi, chọc áp xe, chọc mủ ở da, ngoáy họng...
• Cấy máu: xét nghiệm cơ bản theo bệnh lý nhiễm khuẩn. Cấy máu phải làm nhiều lần (có thể 3-4 lần trong ngày đầu). Môi trường cấy phaỉ thật chuẩn. Thời điểm lấy máu để cấy, tốt nhất là lúc người bệnh rét run hoặc sốt ở đỉnh cao. Cố gắng thực hiện cấy máu trước khi cho kháng sinh.
• Xét nghiệm huyết thanh: thường có ích, khi cần xác định gián tiếp vi khuẩn gây bệnh.

3.Xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh:
- Để đánh giá sơ bộ, thì kháng sinh đồ bằng kỹ thuật khuyếch tán trên thạch cho phép chọn được kháng sinh thích hợp và ngoài ra còn cho phép tính được nồng độ tối thiểu ức chế (M.I.C.= Minimal Inhibitory Concen tration) , nghĩa là nồng độ kháng sinh thấp nhất có thể ức chế sự phát triển quan sát được của mầm bệnh ( kìm vi khuẩn). Một mầm bệnh được coi là nhạy cảm, khi M.I.C. thấp hơn nồng độ kháng sinh trong máu đạt được, khi điều trị với liều thông thường. Kháng sinh đồ là một xét nghiệm cơ bản có giá trị trong kháng sinh liệu pháp,nhưng phải luôn luôn đủ.
- Các nhiễm khuẩn nặng( nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng trong tim do vi khuẩn ) đòi hỏi phải xác định khả năng diệt khuẩn của kháng sinh (kháng sinh phải có khả năng chỉ đẻ số vi khuẩn sống sót ít hơn 0,001%)
- Trong nhiều trường hợp, phải kiểm tra hiệu quả bằng đo khả năng kìm khuẩn và diệt khuẩn của huyết thanh: Cần 2 lần lấy máu, lần đầu ngay trước khi cho kháng sinh, để đánh giá khả năng huyết thanh cặn; và lần thứ hai là 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp (hoặc sau khi tiêm truyền 30 phút, hoặc sau khi tiêm bắp 1 giờ) để đánh giá khả năng của huyết thanh có nồng độ kháng sinh tối đa. Huyết thanh được coi như có hiệu quả ức chế, nếu độ pha loãng nhất còn ức chế được là 1/8 . Để đánh giá tác dụng diệt khuẩn, cần tính số vi khuẩn còn sống sót trong ống nghiệm, ở đó không một sự phát triển nào xuất hiện (yêu cầu là dưới 0,001%)

II.QUI ĐỊNH CHUNG VỀ ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH:

• Trước khi xét về những qui định chung, có 2 vấn đề cần đặt ra:
• Điều trị bằng kháng sinh có cần hay không?

Điều trị bằng kháng sinh không có chỉ định, có khi còn nguy hiểm và nhìn chung tốn kém vô ích, nếu bệnh do virus. Dùng kháng sinh để chữa bệnh chỉ có chỉ định khi dựa vào một chẩn đoán chính xác khi cho phép khẳng định là do vi khuẩn gây ra. Chẩn đoán cóthể xác định được trong một số bệnh, chỉ dựa vào lâm sàng. Trong những trường hợp dễ và rõ đó, có thể tiến hành điều trị ngay, không nên để mất thời gian.
Trong một số trường hợp, bệnh cảnh lâm sàng không đủ để xác định chẩn đoán thầy thuốc phải dựa vào các xét nghiệm như đã trình bày trên. Do kết quả xét nghiệm thường chậm, mất vài ngày, nên vấn đề thứ 2 được đặt ra là:

•  Điều trị kháng sinh có phải là một cấp cứu không ?

Trả lời câu hỏi này có thể dựa vào các yếu tố của bệnh cảnh lâm sàng, ví dụ hội chứng màng não, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, biến chứng nặng...Những trường hợp này cần xử lý ngay không đợi xét nghiệm.
Dựa vào vị trí của ổ nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh là nhằm vào các vi khuẩn hoặc nhóm vi khuẩn hay gặp trong các bệnh cảnh đó, cũng như các kháng sinh có hiệu quả nhất qua kinh nghiệm. Sau đó, khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn học, sẽ điều chỉnh lại thuốc.
Việc lựa chọn kháng sinh thích hợp dựa vào một số yếu tố như:
1. Kết quả kháng sinh đồ và xác định khả năng diệt khuẩn:
Về mặt nguyên tắc, tất nhiên cần lựa chọn kháng sinh diệt khuẩn, ít độc, dễ đưa vào cơ thể, mà mầm bệnh nhạy cảm nhất. Tuy nhiên nếu có thể, thì:
- Không cho kháng sinh có phổ rộng(cephalosporin, cyclin). Như vậy tránh được rối loạn vi hệ bình thường của cơ thể. Dùng một kháng sinh có phổ hẹp nhất, có thể giới hạn được tối đa sự chọn lọc ra các vi khuẩn có khả năng đề kháng đối với kháng sinh sử dụng và cả các kháng sinh khác.
- Không dùng ngay những kháng sinh mới được đưa ra thị trường. Một kháng sinh mới là những tiến bộ rõ rệt, hấp thu tốt hơn, tác dụng tốt hơn trên vi khuẩn, nhưng nhiều trường hợp khác không được như vậy và tốt nhất là nên dùng các kháng sinh đã được thử thách trong thực tế.
2. Chuyển hóa của các kháng sinh:
Điều quan trọng hàng đầu là kháng sinh phải đạt nồng độ có hiệu quả tại cơ quan bị nhiễm khuẩn, vì vậy phải chú ý đến chuyển hóa của từng kháng sinh mới có thể cho kháng sinh thích hợp.

• Những kháng sinh qua được hàng rào máu- màng não và có nồng độ chữa bệnh có nồng độ chữa bệnh có giá trị trong dịch não tủy là: Cloramphenicol, penicilin G, ampicilin, sulfamid, cefotaxim và latamoxef.
• Phần lớn các kháng sinh được thận cô đặc và thải trừ qua đường tiết niệu dưới dạng còn hoạt tính, đặc biệt là các aminosid, penicilin, cyclin, polymycin, cephalosporin và một số thuốc đặc hiệu với đường tiết niệu như nitrofurantoin, nitroxolin và các acid nalidixic. Với liều lượng thường dùng, thuốc đạt nồng độ có hiệu lực trong nước tiểu; 90% cloramphenicol được thải dưới dạng không còn hoạt tính, nhưng Thiamphenicol ít được chuyển hóa.
•  Một vài kháng sinh được đào thải bằng đường mật dưới dạng còn hoạt tính và với nồng độ vừa đủ, đặc biệt là ampicilin, thiamphenicol, tetracyclin.
• Một số kháng sinh khác dùng theo đường uống không bị hủy trong môi trường tiêu hóa, không bị hấp thu ở ruột và được coi như thuốc điều trị tại chỗ như aminosid (neomycin) và colistin.
• Có những kháng sinh khuếch tán rất tốt trong các mô như cloramphenicol,cyclin, macrolid.

3. Độc tính:

• Trước khi dùng một kháng sinh, cần xét độc tính và những tác hại của nó. Thận chủ yếu là nơi thải thuốc, vì vậy nhiều thuốc độc với thận, hoặc có khả năng tích lũy, gây độc khi có suy thận: Aminosid, colistin, cephalosporin,meticilin, vancomycin. Aminosid độc với ốc tai, các beta-lactam (nhất là penicilin) hay gây tai biến dị ứng, có khi rất nguy hiểm (sốc phản vệ).
• Độc tính cao và nguy hiểm của phenicol với máu và cơ quan tạo máu khiến ta cần thận trọng khi dùng để chữa thương hàn.

4. Đường đưa thuốc vào cơ thể:
Đường tĩnh mạch là phù hợp nhất đối với người bệnh hôn mê hoặc nôn. Đường tiêm bắp không được dùng đối với người bệnh đang dùng thuốc chống đông.
5. Những nguy cơ có thể gặp khi phối hợp kháng sinh:

•  Trong một số trường hợp, có phối hợp nhiều kháng sinh, nhằm: Mở rộng phổ tác dụng, cần sự hiệp đồng tác dụng, tăng thêm khả năng diệt khuẩn và tránh các đột biến kháng thuốc.

Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ vì có nguy cơ tăng thêm độc tính, rối lọan nghiêm trọng hệ bình thường, tăng thêm tác động đối kháng.

• Về cơ chế tác động đối với vi khuẩn, ảnh hưởng của việc phối hợp nhiều kháng sinh, có thể thuộc ba loại: hoặc là một tác dụng cộng đơn thuần (trường hợp hai kháng sinh kiềm khuẩn), hoặc là tác dụng hiệp đồng (trường hợp hai kháng sinh diệt khuẩn: beta-lactam+ aminosid; vancomycin+aminosid; colistin+acid nalidixic; spiramycin + metronidazol) hoặc là tác dụng đối kháng ( thường là phối hợp một kháng sinh kiềm khuẩn với một kháng sinh diệt khuẩn như beta-lactam + tetracylin, erythromycin +tetracyclin, erythromycin + spiramycin)

6. Điều kiện sinh lý và bệnh lý của người bệnh:
Cần chú ý đến tuổi, người mang thai, suy thận, suy gan, suy giảm miễn dịch.
III.KHÁNG SINH DỰ PHÒNG:
Ngày nay, chỉ dùng kháng sinh dự phòng trong một số trường hợp rất cụ thể. Kinh nghiệm cho thấy việc dự phòng bằng kháng sinh chỉ thực sự có ích, khi đó là những nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn nhạy cảm như liên cầu, não mô cầu, vi khuẩn kỵ khí Gram-dương. Kháng sinh dự phòng có thể thực hiện đối với nguy cơ nhiễm khuẩn cụ thể, cần một kháng sinh có phổ hẹp. Dùng kháng sinh dự phòng, có những phiền phức lớn, không phải chỉ vì độc tính với cơ thể, mà còn gây rối loạn môi trường do gieo rắc những mầm bệnh kháng thuốc.
Với điều kiện chỉ dùng kháng sinh phổ hẹp, thì việc dự phòng bằng kháng sinh có chỉ định trong những trường hợp sau đây:

• Dự phòng tái phát của bệnh thấp khớp cấp: dùng penicillin từ 3-5 năm liền.
• Dự phòng viêm nội tâm mạc vi khuẩn trên một người mắc bệnh van tim, khi nhổ răng, phẩu thuật tai mũi họng ( dùng penicillin G chậm) hoặc thăm dò nội soi, phẫu thuật bụng, tiết niệu sinh dục (dùng penicillin G hoặc ampicillin + gentamicin).
• Dự phòng nhiễm khuẩn với trực khuẩn Gram-dương (hoại thư sinh hơi và nhiễm khuẩn khuẩn huyết tan máu sau đẻ (penicillin G).
• Kháng sinh dự phòng trong phẩu thuật tiêu hóa, đặc biệt tại vùng trực tràng, dạ dày tá tràng: phối hợp� penicillin-gentamycin (vùng trên mạc treo ruột kết), phối hợp penicillin-metronidazol (vùng dưới mạc treo ruột kết, dễ có Bacteroides fragilis).

Phẫu thuật vùng khung chậu cũng có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng như trên.

• Dự phòng nhiễm tụ câù khuẩn trong phẫu thuật chỉnh hình hoặc phẫu thuật tim: dùng cephalosporin thế hệ thứ nhất, synergistin hoặc oxacilin cho ngay trước khi mổ, tiếp tục 2-5 ngày.
• Dự phòng bệnh viêm màng não tủy cho những người tiếp xúc với người bệnh (rifampicin hoặc spiramycin).
• Dự phòng bệnh Bạch hầu cho những người tiếp xúc người bệnh (penicillin G hoặc erythromycin).
• Dự phòng nhiễm Pasteurella sau khi bị chó, mèo, chuột ... cắn ( tetracyclin)

IV.CÁC BIỆN PHÁP PHỐI HỢP
Hai điểm cơ bản:
1. Tác động đối với các ổ tiên phát hoặc thứ phát:
Nhiều trường hợp điều trị bằng kháng sinh không có kết quả, do vẫn còn ổ gây bệnh; có thể coi như có ổ vi khuẩn đóng kén lại, ít được tưới máu, do đó kháng sinh không tới được hoặc tới với liều không đủ. Nhiễm khuẩn vẫn tồn tại, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, dị hóa nitrogen tăng. Đôi khi có thể có suy thận hoặc sốc nhiễm khuẩn. Phải bằng mọi cách loại trừ ổ nhiễm khuẩn đó: Ổ này có thể là tiên phát ( dị vật, ápxe răng, vật cản trên đường mật hay đường niệu, ápxe ở sâu). Cũng có thể là thứ phát (ápxe phổi, tràn mủ màng phổi, ápxe gan hoặc lách, tổn thương khớp v.v..)
Cần phải can thiệp bằng dẫn lưu hoặc phẫu thuật cắt bỏ, thực hiện càng sớm càng tốt. Trừ bỏ được ổ này, nhiệt độ sẽ xuống ngay.
2. Điều trị triệu chứng hồi sức:
Tác động này đã thay đổi tiên lượng của nhiều bệnh nhiêm khuẩn:
Cần chuyển đến trung tâm hồi sức những người bệnh có viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn huyết, vì bất cứ lúc nào họ cũng có thể bị sốc nhiễm khuẩn nặng hoặc đi vào hôn mê, có rối lọan nặng về nước-điện giải hoặc chuyển hóa, suy hô hấp, suy thận, cần can thiệp ngay. Nguy cơ lớn nhất là để mất thời gian. Những bệnh cảnh lâm sàng nói trên đều là những cấp cứu nội khoa.